医保局半年工作总结
2020年是全面建成小康社会的收官之年，也是医疗保障制度体系深化完善的关键之年。市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，进一步提高政治站位，强化责任担当，以“加强管理、完善制度、优化服务”为手段，在抗击疫情的大背景下，坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，切实增强了全体参保人员安全感、获得感和幸福感，全力做好了疫情防控常态化下的医疗保障工作，现将上半年工作情况报告如下：
一、主要工作开展情况
（一）严格执行疫情期间医保政策，确保医保待遇落实
一是严格落实疫情期间医保政策，为新冠患者实施综合保障。对于确诊和疑似新冠肺炎患者在定点医疗机构先救治后结算，发生的费用（含疫情期间确定为确诊、疑似前发生的医疗费用），按规定在基本医疗保险、医疗救助等报销后，个人负担部分由财政给与全额补助，个人不承担医疗费用。二是疫情期间临时性扩大医保支付范围。对符合卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，临时性的纳入医保基金甲类支付范围。将口罩、手套、消杀用品等疫情防控用品临
时性纳入基本医保个人账户支付范围，参保人员可在定点零售药店直接刷卡购买。三是门诊用药实行长处方管理制度，减少人员流动，遏制疫情扩散。为满足慢性病患者和特殊疾病患者的用药需求，增加单次处方用药量。其中，特殊疾病肿瘤患者，单次购药量由30天放宽至90天（含90天）；慢性病患者单次
最多可开12周以内相应病种的治疗药品，减少疫情期间人员的流动，遏制疫情的扩散。
（二）优化医保经办服务方式，设立经办服务绿色通道
一是充分发挥医保网上服务大厅、微信公众号等载体的作用，推进医保业务“网上办、手机办、自助办、预约办、微信办、电话办”多种方式，实现医保业务“不见面”办理，各经办事项本着简化办、马上办、特事特办的原则，为医疗机构和办事群众提供优质高效便捷的服务，保证老百姓不因疫情出行困难，影响经办效率。针对城乡居民参保缴费及16周岁以下学生儿童制作社保卡业务，居民只需关注公众号，即可在网上办理参保缴费和社保卡的制作；城镇职工参保业务方面，各单位可通过网报端平台办理新参、停保、更改信息等业务（其他经办业务，均可通过拨打所公布的各科业务人员电话咨询政策和预约业务办理）。二是拨付预付金，简化报销手续。为减少医院资金压力，我们向所有定点医院拨付了预付金，并为四家定位发热门诊医院拨付了新冠肺炎专项资金502万元。同时医保中心简化结算报销手续，对新冠肺炎发生的费用做到第一时间
审核、结算和拨付，保证定点医疗机构救治工作顺利进行。这些针对疫情特殊时期的举措，确保了我市医保经办服务不因疫情有堵点，简化便捷的服务不仅保证了安全，同时又提供了高效的服务。
（三）加强医保基金监管，营造舆论氛围
一是面向卫生系统，开展普法、守法、执法教育及宣传月活动，各级医保工作者能够自觉坚守法律底线、政策红线，远离违法违规高压线。二是面向社会，依托“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月，编写了“致全市定点医药机构的一封信”、“致广大参保人员的一封信”，通过微信工作群、朋友圈等自媒体平台进行广泛宣传，同时对社会公布欺诈骗保举报电话，以政策法规宣传、畅通投诉渠道、曝光骗保案件等有效手段，营造强大舆论声势，构建全社会共同参与医保基金安全管理的良好环境。
（四）加强医保扶贫政策宣传力度，强化待遇落实
一是创新标准化工作模式。在医保扶贫政策宣传上创建了”大白话宣传“工作模式，统一宣传路径，针对医疗机构、帮扶干部、贫困户等不同群体开展分层级宣传，确保工作有的放矢，宣传到位。二是强化建档立卡贫困人口待遇落实。我局严格按照哈市政策要求，执行医保扶贫政策不吊高胃口、不降低保障，对建档立卡贫困人口在普通门诊、慢病门诊、特病门诊、住院报销给予政策倾斜，加大大病保险支付力度，降低起付线、提
高报销比例，确保建档立卡贫困人口待遇落实。
二、主要工作成效
（一）城镇职工医疗保险
截至2020年5月31日城镇职工医疗保险参保39750人，
医疗保险费收入5042万元，其中统筹基金收入3270万元，个
人账户基金收入1772万元。城镇职工医疗保险基金支出3180
万元，其中统筹基金支出1793万元（含生育保险支出2.8万元），
个人账户基金支出1387万元。
（二）城乡居民医疗保险
截至2020年5月31日，城乡居民医疗保险参保262423人，
家庭个人缴费收入2782万元。中央财政补贴8831万元，省级
财政补贴2984万元，城乡居民医疗保险待遇支出5486万元，
城乡居民大病保险支出1605万元。
（三）城乡居民大病救助
截至2020年6月10日，累计救助330人次，支付大病救
助费用79.2万元。
（四）建档立卡贫困人口
截至2020年5月底，我市建档立卡贫困人口普通门诊统筹
1958人次,就医总费用33.55万元,基本医保支付20.52万元,
商业补充保险支付9.7万元;门诊慢性病99人次,就医总费用
4.05万元,基本医保支付2.57万元,商业补充保险支付1.23万元;特殊门诊疾病798人次,就医总费用36.04万元,基本医保支
付31.34万元,大病保险支付0.39万元,商业补充保险支付2.48
万元;住院医疗待遇报销358人次,就医总费用272.44万元,基
本医保支付146.72万元,大病保险支付16.86万元,商业补充保
险支付65.74万元。
三、存在问题
一是基金监管仍有死角和盲区，构成风险隐患
监管力度不足，监管手段不够等问题，导致挂床住院、分解住院、虚构串项、诱导参保人员购买生活用品等现象仍在个别医药机构时有发生。
二是医保筹资空间有限，基金收支平衡面临压力
一方面是当前参保扩面的空间逐步收窄，收入增长持续放缓，基金增收压力不断加大；另一方面，由于医疗保障待遇的提高、新版医保目录范围的扩大、国家谈判药品的纳入、公立医院改革医疗服务价格的提高、人口老龄化加剧、人口净流出等诸多原因，导致目前我市基本医保基金运行出现一定压力。
四、2020年下半年工作安排
（一）提高政治站位，确保疫情防控和医疗保障工作两手抓、两不误
我局将持续落实省、市关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情的重要指示精神，充分发挥我局在医疗保障工作中的制度引领作用，牢固树立责任意识，不断查缺补漏，完善工作机制，创新工作方法。继续推进医保业务“网上办、手机办、自助办、
微信办、电话办”等服务举措，完善医保业务“不见面”办理，同时与相关部门密切配合，全力做好疫情防控常态化下医疗保障工作，不断增进百姓健康福祉。
（二）加强信息化建设，全面推广医保电子凭证的应用
全面开展医保电子凭证应用推广工作，提供我市范围内定点医疗机构和定点零售药店的数量、通过接口与医保系统连接数量、医保电子凭证应用接入数量的情况，为电子凭证的应用做好数据基础。同时做好我市范围内医保电子凭证结算窗口和电子凭证导诊台的设立和宣导工作，保证我市范围内电子凭证开通工作的顺利进行。
（三）加强医疗保障基金监管，强化基金运行安全
按照省、市基金监督工作的要求和部署，积极开展我市的医保基金监督工作。严格执行各项规定，不断提高基金监管执法业务水平，坚持问题导向，对于发现的问题及时处理，不徇私情、严格执法，杜绝违纪违规事件的发生。同时加强对全市医药机构的医保基金运行情况实时监测，及时掌控各定点机构的资金走向，严防违规行为发生，从源头遏制欺诈骗保行为，保护好医保基金安全运行。
（四）抓实干部队伍建设，锻造政治过硬、本领高强的医保队伍
围绕忠诚干净担当的政治要求，进一步加强领导班子、干部队伍建设。从群众最关心的具体问题抓起，从群众最不满意
的地方改起，坚持目标导向和问题导向,对上级的要求部署和向群众作出的承诺,坚决不打折扣、不搞变通、不讲条件,说一件、干一件、成一件;完善制度机制，加大督办力度，打通“中梗阻”,坚决制止脸难看、事难办和“冷、拒、横、推”等不良习气在医保系统滋生和蔓延。
（五）持续开展医保政策宣传，为2021年参保扩面做准备
加大对驻村干部和乡村医生的培训辅导，充分发挥他们熟悉、了解贫困人口实际情况的优势作用，依托他们用贴近老百姓的“大白话”宣传讲解政策，进一步提高政策知晓率和熟悉度，巩固宣传成效，利用好微信公众号、朋友圈等方式重点开展医保政策宣传工作，方便医务人员、帮扶干部、贫困人口全面了解疫情期间医保政策、城乡居民医保参保政策、贫困人口就医报销政策，为2021年城乡居民医疗保险参保工作奠定良好基础。