今年以来，固原市医保局按照全国和全区医保工作会议精神及国家和区、市关于做好脱贫攻坚工作总体部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，紧紧围绕全市脱贫攻坚大局，立足固原医疗保障工作实际，按照“四查四补”和挂牌督战工作要求，积极谋划，通过实施“132222”工作措施，即：抓好一个关键、完善三项政策、深化两项改革、搭建两个平台、补齐两个短板、开展两项治理，精准落实医疗保障政策，提升医保扶贫效能，减轻群众就医负担，助力打赢脱贫攻坚战，推动医疗保障制度可持续发展。
一、主要做法及成效
（一）抓好一个关键，兜牢基本医疗保障扶贫底线。狠抓城乡居民全员参加基本医疗保险这个关键。参保缴费不仅是待遇享受的前提，也是落实“两不愁，三保障”扶贫的必要条件，为确保城乡居民应保尽保，我们认真学习习近平总书记在重庆召开的关于解决“两不愁、三保障”突出问题座谈会上的讲话精神，通过采取健康扶贫安排部署到位、责任落实到位、宣传引导到位、关注重点到位、管理服务到位的五到位措施，确保建档立卡贫困人员全部参保。截止目前，2020年度城乡居民医保已参保123.16万人，完成自治区下达目标任务118.2万人的104.2%，其中建档立卡人员参保36.42万人，参保率为100%。
（二）完善三项政策，推动医疗保障制度有序发展。一是进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度，将全市城乡居民基本医疗保险一制三档调整为一制一档，调整提高了住院医疗费用最高支付限额、住院、门诊大病及单病种收付费报销比例，并实行城乡居民生育医疗费用按人头包干结算。二是完善高血压糖尿病门诊大病费用保障机制，联合卫健、财政部门下发了《关于进一步完善医疗保险相关政策的通知》《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情期间医保门诊大病用药实施“长处方”报销政策的通知》，对“两病”（高血压、糖尿病）门诊大病起付额以下费用给予50%的报销，将慢病患者医疗机构带药期限延长至12周，进一步增强“两病”患者门诊保障能力。三是全面落实国家医保局针对新冠肺炎疫病提出的“两个确保”任务，出台相关政策及规定做好新冠肺炎疫情医疗费用结算工作，按照自治区要求，做好新冠肺炎疫病患者补缴参保、免费救治，实行发热门诊免费救治、发热门诊新冠病毒核酸检测费用由医保全额承担，发热门诊发生的其他医药费用按基本医保门诊政策报销，有效保障了新冠肺炎疫情防控工作。
（三）深化两项改革，切实减轻参保群众就医负担。一是深化医保支付方式改革，报市政府出台《固原市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法》，对全市按病种分值付费工作进行了制度设计。确定了按病种分值付费基准病种及病种分值库、医疗机构等级系数和医疗保险基金预算，基本形成了全市按病种分值付费政策体系。做好助推分级诊疗和县域公立医院综合改革。举办了全市医保按病种分值付费管理和定点医疗机构病案管理培训班，召开了全市重点工作调度会进行了再部署。依托六盘山干部学院集中开展和组织人员赴各县（区）进行分片区按病种分值付费政策及系统操作培训，组织软件公司研发了按病种分值付费管理系统。制定了有效分值认定办法和医保对民营医疗机构科室及床位认购办法。同时积极组织开展基本医疗保险按区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，目前已完成试点申报、方案拟定等工作。二是深化药品耗材集中采购改革，积极实施国家组织的集中采购中选57个药品在我市应用，实行采购货款医保基金先行垫付，中选药品价格平均降幅达60%以上。全市取消16家公立医疗机构耗材加成600万元，实现公立医疗机构耗材零加成销售。通过两项改革进一步减轻了群众就医负担。目前，全市城乡居民住院医疗费用实际报销比例达76.2%，建档立卡贫困患者实际报销比例达91.1%，有效地遏制了参保患者因病致贫、因病返贫现象的发生。
（四）搭建两个平台，切实方便城乡参保居民就医。一是搭建异地就医结算平台，在实现区内所有定点医疗机构及零售药店联网即时结算的基础上，充分利用国家搭建的全国异地就医联网结算平台，认真落实好异地备案“三个一批”（即简化备案纳入一批，补充证明再纳入一批，便捷服务帮助一批）要求，加快推进两类人员（外出农民工和外来就业创业人员）备案全覆盖，目前共完成向国家平台备案人数1.44万人，实现与全国31个省市3.7万家医疗机构的联网直接结算，异地结算2130人次，医保基金支付4401.08万元。我市跨省异地就医直接结算大力纾缓群众就医“堵点”问题。二是搭建医疗救助市级结算平台，结算健康扶贫政府兜底保障和医疗救助基金达1500万元，减少了结算层级，提高了工作效率，给参保人员和医疗机构提供便利。同时全市各级医疗保障管理和经办部门按照新冠肺炎疫情防控要求，积极创新服务模式，优化服务流程，转变机关作风，探索推进“网上办、掌上办、预约办、延期办、容缺办、绿色办、减免办、线下办”的“八办”措施，群众医保体验感明显提升。
（五）补齐两个短板，不断提升医疗保障扶贫效能。一是做细贫困人口待遇保障，全面落实自治区健康扶贫政策和固原市商业健康大病保险、重特大疾病补充医疗保险政策，确保建档立卡贫困人口住院医疗费用不低于90%或年度个人自付不超过5000元。按照区、市脱贫攻坚“四查四补”和疫情防控“六保”工作要求，我局积极谋划，全力做实健康扶贫三项重点工作，即做好医疗保险全员参保、做细建档立卡人员门诊大病保障和做实家庭医生签约服务。组织开展“六个排查”，即：“排查重点人群，确保医保重点对象应参尽参；
排查慢病患者，确保门诊大病处方本应办尽办；
排查异地就医结算，确保跨省就医直接结算人员费用应报尽报；
排查新生婴儿信息推送，确保健康扶贫各项待遇应保尽保；
排查转诊转院，确保建档立卡患者住院起付线应减尽减；
排查医疗救助，确保困难群体医疗保障应结尽结”。共排查建档立卡人员参保36.42万人、边缘户1.1万人、农村低保户15.1万人、享受高龄津贴人员1.13万人，排查异地就医结算1661人次、新生儿9602人（其中建档立卡新生儿1969人）、转诊转院3956人次、医疗救助17011人次，为困难人群办理门诊大病处方本2.84万人，为建档立卡新生儿退医保个人缴费27.95万元，为应享受医疗救助待遇的困难群众补报费用11.9万元。截至2020年11月底，全市城居大病保险报销6417人次2601.98万元，大病保险政策倾斜11349人次1287.38万元，政府兜底27538人次4143.89万元，扶贫保3457次1077.35万元，医疗救助56588人次6118.35万元。二是做实家庭医生签约服务，会同卫健部门进一步做实家庭医生签约服务工作，目前全市共签约79.9万人，其中建档立卡等重点人群签约42.09万人。通过做细贫困人口待遇保障和家庭医生签约服务工作，补齐了我市医疗保障中的两个短板。
（六）开展两项治理，确保医疗保障基金安全运行。一是继续开展打击欺诈骗保专项治理，下发了《固原市医疗保障局关于继续做好打击欺诈骗保专项治理工作的通知》，对今年全市医疗保障领域打击欺诈骗保工作进行了安排部署，坚决查处疫情期间各种骗套医保基金行为，实施自治区和国家飞检、规范医疗机构财务管理、核查医疗机构及人员资质、实施医疗机构药品耗材采购使用可追溯、发挥医疗机构专家及第三方监管力量作用，培训提升行政监管和稽核监管能力、加强信息化建设全面实施网络监管。建立了市县（区）打击欺诈骗保情况每月定期上报和节假日医保服务行为突击检查机制，组织医疗机构开展2020年医疗保障基金监管自查自纠工作。切实维护了医保基金安全。二是开展零售药店经营行为专项治理，联合市场监管、市社保中心印发了《全市零售药店（诊所）经营行为专项整治方案》，组织医疗机构开展六个一宣传活动（组织一次标语征集活动、编排一批文创作品、举办一次宣传活动、开展一次“八进”活动、召开一次座谈会、公开一批典型案例），同时组织各零售药店（诊所）聚焦各种重点违规行为，结合疫情防控全面进行自查整改，严厉查处零售药品各类违法违规执业行为、欺诈骗保行为、违规发布医药广告和虚假信息行为、不规范收费乱收费诱导消费行为。通过以上两项专项治理保持打击欺诈骗保高压态势，震慑了犯罪，净化了医保领域工作环境。
二、存在的问题
一是健康扶贫政策宣传不够到位。对医保扶贫政策的详细解读，医保缴费方式、报销比例、报销流程等方面的宣传做的不够深入细致。经办人员对医保扶贫政策理解把握还不够精准，政策解释与系统经办结果相互脱节，特别是在脱贫不脱政策方面表现的尤为突出。
二是城乡居民医保扩面征缴难。受参保标准提高缴费负担加重、征缴职能划转、缴费方式多样、机构改革对经办人员思想的冲击，加之自发移民户、空挂户和外出务工人员的影响，医保实现应保尽保难度大。
三是贫困人员信息动态调整对接不畅。受贫困人员多部门认定、网络系统统一推送等方面因素影响，导致日常对贫困人员信息掌握不能及时精准。特别是在待遇享受上，容易造成相关待遇不能及时享受，遗漏补报时有发生。
三、下一步工作打算
一是加大宣传，确保扶贫政策家喻户晓。加强对各级经办人员的政策业务培训，采取切实有效措施，拓展宣传渠道,加大宣传力度,针对各类特殊人群主动入户开展“一对一、点对点、面对面”宣传，提高惠民政策的吸引力,让参保缴费成为广大群众的自觉行动。
二是加强协作，务求惠民政策取得实效。加强与民政、扶贫、残联等部门的数据共享,精准识别各类参保人群,从严管理城乡居民基本信息,确保不重复不漏人，同时要切实做好建档立卡贫困户及低保对象、二级以上重度残疾人等特殊人群信息比对、纠错、维护工作，以确保特殊人群应保尽保不漏一人。
三是强化责任，如期完成参保目标任务。将2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作作为今年第四季度工作的首要任务，压实责任，层层落实，坚决防止全面“甩手”和让群众采取“完全自愿”的做法，确保按期完成目标作务。
四是狠抓落实，健康扶贫政策全面兑现。在全面落实各项医保政策的基础上，通过加强医保支付方式改革、推进紧密型医联体建设，加强医疗救助资金报销、补报城乡居民大病保险待遇及兑现健康扶贫兜底政策，不断提高城乡居民医疗保障待遇水平。
五是加强监管，打击欺诈骗保持续发力。坚决查处医疗机构各种骗套医保基金行为，进一步规范医疗机构财务管理、核查医疗机构及人员资质、实施医疗机构药品耗材采购使用可追溯、发挥医疗机构专家及第三方监管力量作用，培训提升行政监管和稽核监管能力、加强信息化建设全面实施网络监管。