今年以来，在市委市政府坚强领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，持续深化医疗保障制度改革，扎实做好普惠性、基础性、兜底性民生保障，全力打赢疫情防控和医保改革攻坚战，开创了广州医疗保障事业高质量发展新局面。截至2020年底，广州市社会医疗保险参保人数1,348.1万人（其中职工医保844.2万人、城乡居民医保503.9万人），超额完成征缴扩面任务，同比增长3.5%。
一、工作完成情况
（一）提高政治站位，强化党建引领医保事业发展。一是强化政治理论武装，筑牢理想信念基石。落实第一议题制度，压实意识形态工作责任，通过局党组会、党组理论中心组学习会，举办《习近平谈治国理政》专题研讨班，建立“五学联动”机制，深入学习贯彻习近平总书记出席深圳经济特区建立40周年庆祝大会和视察广东重要讲话重要指示精神，一体学习贯彻党的十九届五中全会精神，全年组织局党组会专题学习28次，党组中心组理论学习11次。二是深化模范机关创建，吹响党员抗疫“集结号”。优化完善基层党组织设置，推广党支部评星定级工作，强化基层组织建设。充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，组织广大党员投身抗疫一线，参加进社区抗疫志愿服务、无偿献血以及爱心捐款，让党旗在疫情防控一线高高飘扬。三是加强作风建设，打造坚强医保铁军。召开党建党廉会议，签订党风廉政建设责任书，开展基层党组织书记述职评议考核和述责述廉述德活动，推动全面从严治党向基层延伸。坚持问题导向，以市人大常委会听取医保工作汇报和《作风建设在路上》电视问政节目为契机，抓实问题整改，做好中央巡视巡察反馈意见整改落实情况“回头看”和市委2019年专项巡察后续工作。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。
（二）坚持人民至上，织密疫情防控医保网。一是及时全面落实疫情防控医保政策。及时出台特殊医保政策，第一时间向定点救治医院拨付专项周转金，开通医疗机构资金拨付和结算、应急药品采购“绿色通道”，落实疫情期间购买发热咳嗽药品登记报告制度，全力做到“两个确保”。2020年共拨付175.1万人次的新冠肺炎医保费用，医保基金统筹支付1.5亿元，向本市新冠肺炎定点收治医疗机构拨付专项周转金4.7亿元。二是实施医保缴费减、降、延政策。在继续实施阶段性降费的基础上，2月至6月减半征收医保费，允许疫情结束后三个月内补办补缴，不收取滞纳金，不影响参保人享受就医待遇。全年累计为用人单位和个人减轻负担197.6亿元，惠及57万家企业。三是大力推行“不见面办”经办模式。疫情期间推出20多项政务服务事项实现网络、电话办理，全年“不见面办”医保业务超14万笔。市医保中心费用审核结算部被评为“全国医疗保障系统抗击新冠肺炎疫情先进集体”；
报送的《完善重大疫情防控医保治理体系的“广州答卷”》在第八届广东省市直机关“先锋杯”工作创新大赛中获服务中心类全省第四、广州第一。
（三）突出普惠共享，不断健全完善医保政策体系。一是深化长期护理保险试点工作。健全长期护理保险制度，推行延续护理等措施实现医保与长期护理保险待遇无缝衔接，截至2020年底，长护定点机构204家，全市累计超过2.5万人享受待遇，基金累计支付7.9亿元。修订长期护理保险办法，建立多元化筹资模式，扩大覆盖人群和待遇享受范围，增加待遇类型和服务项目，惠及更多有需要的群众。二是创新开展“穗岁康”商业补充健康保险试点。发挥市场机制作用和商业健康保险补充功能，实现社会医疗保险与商业健康保险有效衔接，切实减轻参保人大病负担，缓解因病致贫，构筑参保人安心兜底保障。该项目于2020年12月1日正式投保缴费，截至12月22日已超过250万人投保，计划明年1月1日起开展待遇核付。三是强化医疗救助托底保障功能。整合全市困难群众医疗救助政策，做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助的衔接，将事实无人抚养儿童纳入救助范围。全面落实医疗救助全城通办，做好疫情期间医疗救助工作。截至2020年底，全市共救助困难群众119.1万人次，支出医疗救助金5.8亿元。四是推进不同人群的待遇保障工作。推进实施机关事业单位医疗保障制度，优化对老干部的医疗保障服务，跟进各区机关事业单位医疗保障制度改革。加强部门联动，下大力气推动失业人员医疗保险待遇、部分退役士兵社保等历史问题、疑难问题的解决。
（四）积极开拓创新，持续深化医保重点领域改革攻坚。一是按病种分值付费改革经验在全国推广。继续推进基于大数据的按病种分值付费改革，提高医保基金使用效率。广州改革经验得到国家、省医保局高度认可，国家医保局基于我市dip改革经验，制定了全国试点方案、技术规范，并于2020年10月在我市召开全国推进试点现场会。在国家医保局组织的典型案例征集活动中，我市“全面实施基于大数据按病种付费工作”获二等奖。二是国家医保智能监控示范点建设取得阶段性成效。按照“依托大数据、覆盖全流程，支付监管一体化、线上线下相融合”的总体思路，建设国内领先的智能监控信息系统，实现对医疗服务行为的全方位监控。2020年9月，在国家医保局“两试点一示范”智能监控示范点建设中期评估中获“优秀”等次。三是药品、耗材招标采购改革提速增效。圆满完成国家药品集采试点，超过国家下达采购量96个百分点，与试点前相比医保基金节省3.7亿元，医保患者药费负担减少2.2亿元。向445家医疗机构拨付国家集采试点医保资金结余留用资金1.85亿元。全省14个地市在广州平台跨区域联合采购，累计节约资金87.4亿元。广州医用耗材集中采购平台正式运行，17大类逾9万个产品上线议价采购交易。完善医疗服务价格管理政策体系，2020年新增医疗服务价格项目44项，提请审核新增项目677项。四是医药服务可及性进一步增强。在疫情期间实施医保支持慢性病长处方和“互联网+”复诊政策的基础上，及时推出常态化措施，将长处方调整为二级及以下医疗机构放宽至3个月、其他医疗机构放宽至1个月。截至2020年底，全市277.1万人次享受该政策，医保基金支付7.3亿元。
（五）强化基金监管，坚决筑牢医保基金安全防线。一是规范定点机构管理。综合运用定点准入、费用审核、协议管理、经办稽核、信用监管等多种手段，加强定点机构日常管理。针对不同类别定点机构的违规行为实施分类监管，严厉打击违法违规行为。截至2020年底，查处违规医药机构305家，向公安机关移送涉嫌犯罪线索8宗。二是健全基金监管体制机制。制定重大行政执法集体审议工作规则、行政执法决定信息公开管理规定等，逐步健全基金监管体制机制。联合卫健、市场监管、公安、税务、审计等部门建立联合监管和线索通报制度，共同防范和打击欺诈骗保。三是创新基金监管方式。组建医保基金监管骨干专家库，建立综合监管平台基础信息库，针对智能监控、日常管理、行政监督、审计发现的问题和线索，开展集体约谈、通报典型。开展“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月”活动，发放宣传资料4.9万份，进一步提高政策知晓度。
（六）聚焦群众期盼，提升医保公共服务效能。一是大力推进营商环境改革。开展涉企事项流程梳理，优化涉企事项办理流程26项，办理时限压缩三分之一，办理材料减少55%，网上办结事项达20项。加快推进新增定点机构评估改革试点，实现“随时申报、月内办结”。二是持续深化医保“放管服”改革。推动政务服务标准化建设，做好国家一体化政务服务能力调查评估迎评工作，高频事项办理时限压缩比例、平均跑动次数、即办比例、可网办率、统一认证率、移动办理率等考核指标均达标。开展医疗保障系统行风建设，落实政务服务“好差评”制度，有针对性地改进窗口政务服务质量。三是大力提升医保信息化水平。应用新技术高标准再造新流程，推进医保信息系统一体化建设工作。全面推广医保电子凭证，激活电子凭证818万张，累计完成医保个账支付308万余笔，支付金额4.1亿元。不断扩大“互联网+”医保移动支付覆盖范围，持续拓展应用场景，全市794万参保人完成支付绑定，结算医疗费用3.85亿元。四是进一步推进异地就医结算工作。截至2020年底，全市325家定点医疗机构上线国家异地就医平台，同时选定3.7万多家机构为我市参保人提供异地就医联网服务。外地人在广州就医84.1万人次，广州人在外地就医2.3万人次。
二、存在的主要问题
一是医保基金的使用效率有待进一步提高；
二是基金监管体制机制有待进一步完善；
三是医保服务能力和服务水平与人民群众的需求还有差距。
三、下一步工作计划
（一）坚定不移全面加强党的领导和党的建设。把学习贯彻党的十九届五中全会、习近平总书记出席深圳经济特区成立40周年庆祝大会和视察广东重要讲话重要指示精神，与贯彻落实中央5号文件精神有机结合起来，持续深化“大学习、深调研、真落实”，把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到新发展阶段广州医保工作全过程各方面，科学制定我市医疗保障“十四五”规划，推进医保治理体系和治理能力现代化，推动广州医保工作全面迈上新台阶、走在全国前列。加强党风廉政建设，强化重点业务领域廉政风险防控，营造风清气正的干事创业氛围。
（二）慎终如始抓好常态化疫情防控。贯彻落实“两个确保”工作要求，继续落实特殊医保报销政策，做好新冠肺炎各项特殊医疗保障费用结算清算工作，加强疫情防控救治药品和医用耗材供应保障，建立健全重大疾病医疗保险和救助制度工作。做好我市新冠疫苗接种费用支付工作，保障疫苗及接种费用及时、足额结算。加强对基金收支情况、减征政策执行情况的分析研判，确保基金平稳运行。
（三）健全完善多层次医疗保障体系。及时修订城乡居民医保办法和大病保险办法，完善健全覆盖全民的城乡居民医保体系。根据省职工生育保险规定，进一步完善《广州市职工生育保险实施办法》，增强生育保险基金的抗风险能力，优化经办流程。深入推进长期护理保险试点，进一步扩大覆盖人群范围，扩增失能人员保障范围，增加待遇类型，使政策惠及更多符合条件有护理需求的失能人员。推进实施“穗岁康”商业补充健康保险试点，构筑参保人安心兜底保障。修订整合《广州市医疗救助办法》及其配套政策文件，完善我市多层次医疗救助体系，扎实做好困难群众资助参保工作，有效衔接乡村振兴战略。
（四）进一步发挥“三医联动”改革引擎作用。深入推进基于大数据的按病种分值付费改革，逐步实现以价值为导向的医保战略性购买，为全国医保付费方式改革提供广州样版。探索符合中医药特点的医保支付方式，完善中医药医保管理措施，协同推进中医药事业和产业的高质量发展。完善多元复合医保支付方式，继续探索推进医保医联体工作。落实国家医保目录和国家谈判药品实施工作，推进门诊特定病种药品目录的动态调整，保障参保人就医需求。落实国家药品集中采购和使用常态化工作，做好广州药品和医用耗材集团采购，推动保供应、降药价成效更加明显。稳妥推进医疗服务价格管理工作，促进医疗行业高质量发展。
（五）健全严密的医保基金监管机制。学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立医保基金社会监督员制度，完善行政处罚、两法衔接、举报奖励等制度机制，确保基金监管有法可依。创新医保基金监管方式方法，继续深化国家智能监控示范点建设，优化违规行为模式预警监控指标、监控规则，实现医保基金全方位、全流程、全环节智能监管转变。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展“三假”专项整治，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，严打欺诈骗保行为。
（六）不断优化医保公共管理服务。贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，加强与省医保局沟通，实现省医疗保障信息平台上线要求。继续推进常态化的“互联网+”慢性病复诊及“长处方”政策，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，继续推广医保电子凭证，开展“穗好医”就医信用无感医保支付试点工作，为参保群众提供更加方便快捷的服务。深化“放管服”改革，推动更多医保事项纳入“一件事”办理。继续推进异地就医直接结算工作，根据省的统一部署，探索推进门诊异地就医直接结算工作。