为进一步掌握我县分级诊疗制度落实情况，了解分级诊疗制度实施过程中存在的问题，提出改进意见和建议，按照县政协常委会2018年工作要点安排，县政协成立调研组，从5月中旬开始，深入县医院、中医院以及驿马、赤城、土桥等乡镇卫生院共21个医疗卫生机构，对分级诊疗制度落实情况进行了专题调研，现将调研情况报告如下：
一、基本现状
近年来，县委、县政府认真贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神及省、市关于分级诊疗制度建设的工作意见，全面落实“保基本、强基层、建机制”的工作要求，深入开展医疗卫生体制改革工作，合理调配优质医疗资源，建立完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新机制，有效解决了群众
“看病难、看病贵”问题。
（一）建立健全分级诊疗服务体系。全县共有各级各类医疗卫生机构237个（县级医疗卫生单位10个，乡镇卫生院18个，社区卫生服务中心3个，村卫生室153个；民营医院2个，个体诊所51个），卫生工作者1697人（卫生系统正式干部职工1090人，临聘人员464人，民营医疗机构从业人员143人），开设病床712张，每千人拥有病床2.2张，拥有医生0.78名，拥有护士0.86名。公立医疗卫生单位共有卫生专业技术人员918人，各医疗卫生单位共有万元以上医疗设备1221台（件）。建立完善以县级医院为主体、基层医疗机构为基础、村级卫生所为补充的分级诊疗服务体系，完善县人民医院和中医院两大医联体医疗机构，组织架构进一步纵向延伸到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，实现上下联动全覆盖。严格执行双向转诊。县级医院执行250+n种分级诊疗病种和危重症抢救，疑难病症向上转诊，接受市级医院转诊的术后恢复期患者及危重症稳定期患者；乡镇卫生院及社区卫生服务中心执行50+n种分级诊疗病种、预防接种、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务，接受县级医院转诊的术后恢复期患者及部分疾病的康复、护理服务。
（二）稳步推进分级诊疗制度改革。一是确定分级诊疗病种费用定额标准。为确保实施的统一性，市卫计委对省上给定的县乡300个病种进行审定，县上执行全市统一的定额标准，并实行中西医治疗同病同价。二是准确执行补偿标准。分级诊疗病种按照新农合单病种定额付费管理，县级按限定价格的75%给予定额补偿，乡级按限定价格的85%给予定额补偿。三是严格执行“先看病后付费”政策。准入条件严格，经办流程规范，确保了患者享受“先看病后付费”的诊疗服务。
（三）加强标准化和人才队伍建设，分级诊疗初见成效。一是县上筹措资金xx亿元，实施了县人民医院整体搬迁、医养结合康养院、疾控中心、妇幼保健站综合业务楼以及各类基层医疗卫生基础设施建设，建成了全国唯一一座以岐黄中医药文化为主题的岐黄中医药文化博物馆；二是县财政列支46万元，保障40名医学影像、检验专业技术人员和32名医护人员在外地开展培训，确保人才的正常储备。通过实施卫生基础设施项目建设，各医疗单位的硬件设施得到加强，医疗卫生服务环境明显改善。三是2018年1-5月份，全县分级诊疗病种共计补偿6739人（次）、1332.88万元（其中市级医疗机构补偿6人次、1.8万元，县级医疗机构补偿4455人次、1067.64万元，乡级医疗机构补偿2278人次、263.44万元），占住院人数的50%，实现了补偿比例上升、县级以上医院转诊率下降、群众受益水平提高的目的。
二、存在问题
对照国家医疗卫生体制改革目标和全县人民群众日益增长的医疗服务需求，目前我县分级诊疗制度在实施过程中还存在一些问题，主要体现在以下几个方面：
（一）政策宣传不到位，群众知晓率低。由于政策宣传不到位，广大群众对分级诊疗的目的和意义了解不够，对具体操作流程、医保政策等内容知晓率不高，因而出现患者不经转诊随意去上级医疗机构就诊，片面地追求大医院、名专家，出现
“盲目就医”“小题大做”现象，导致医疗费用报销困难，增加了群众经济负担，浪费了医疗资源。另外，部分医务人员对分级诊疗政策了解不透，甚至还存在抵触情绪。
（二）基层服务能力弱，不能满足分级诊疗要求。基层医疗机构就诊率低的主要原因是医疗服务水平不足，从分级诊疗规定完成的病种看，乡级卫生院规定的50种病种，能勉强完成的也仅是3个中心卫生院，完成不到20种病种的有10个卫生院，有6个卫生院按临床路径严格要求只能完成几种病的治疗；两个县级医院中县医院能完成规定病种250种的180多种，中医院能完成160多种。经调研了解，2017年县医院分级诊疗病种就诊率达到82%，中医院达到70%，乡镇卫生院平均就诊率仅仅只有65%。
（三）部分病种限价低，影响诊治效果。一方面分级诊疗制度的实施虽然能解决一些“看病难、看病贵”的问题，但另一方面不同程度影响着基层医疗工作的发展。如驿马中心卫生院，实际可以诊治的病种不仅仅是规定的病种，规定以外的疾病即便治疗痊愈，但没有这些疾病的代码，群众就诊后无法报销，对促进医疗工作发展和提高医务人员水平缺乏激励作用。在费用限定方面，按照临床路径管理标准，部分分级诊疗病种的定额标准不能满足患者的住院费用需求。例如县级医院骨科股骨和胫腓骨分级诊疗定额标准为6000元，而实际手术中仅钢板一项在政府规定的（阳光平台）采购价为4550元，剩余的费用不能保障化验、检查、手术、住院及药品等各项支出；乡镇卫生院正常分娩定额标准为300元，按照临床路径管理标准，正常分娩住院日2-4天，费用仅能维持2天的一般费用，给医生的接生没有预留费用。由于目前的分级诊疗定额标准太低，造成医生不愿接诊、不敢接诊，谁接诊谁就超费，谁就受处罚的局面。
（四）医疗设备和人才队伍建设亟待加强。医疗设备和医务人员紧缺是当前我县医疗机构普遍存在的问题。一方面是我县医疗机构设备陈旧、落后，部分检查不能正常开展，导致病人流失，大部分乡镇卫生院医疗设备使用率不高，开展检查所需要的试剂等耗材浪费大，医疗成本高。如蔡口集卫生院共有职工10人，正式职工4人，仅有一台单导心电图机、一台血球分析仪、一台黑白b超机（现无人操作），医疗工作很难有效开展；另一方面由于医疗人才缺乏，缺少专业技术人员，影响了正常业务的开展。如蔡家庙卫生院有6名正式职工，9名临聘人员，因临床大夫少，造成许多疾病无法诊治，土桥、太白梁、南庄等乡镇卫生院均有类似情况。县医院和中医院由于缺少专业耳鼻喉及眼科医生，分级诊疗规定的16种常见耳鼻喉及眼科疾病无法诊治。
（五）双向转诊制度落实不到位。双向转诊制度是分级诊疗中的一项重要任务，国办发〔2015〕70号文件规定“由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上”。目前，由于乡镇卫生院诊治能力所限，检查手段单一、医师服务能力不高，群众对乡镇卫生院的服务水平普遍存在顾虑，怕贻误病情，不愿意向下转诊，使得一些患者出院后仍返回上级医院复诊。同时，由于乡镇卫生院基本药品往往不能满足部分转诊病人需要，患者在下级医疗机构用药出现差异，导致病人不能下沉寻求医疗，患者即使转诊后依然还要到上级医院就诊配药，双向转诊制度落实存在一定困难。
三、意见及建议
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。因此，建议要着力做好以下几项工作：
（一）加强组织领导，全面推进分级诊疗。建立健全部门联动工作机制，按照《庆城县分级诊疗工作实施方案》要求，同步出台相关配套政策，明确相关要求和保障措施，综合运用和发挥好医疗、医保、财政等杠杆机制和政策措施，形成部门联动的配套工作机制和工作合力，加快推进分级诊疗工作。卫计部门要发挥行政主管职能，明确双向转诊制度，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准。要以医联体建设为抓手，充分发挥医联体指导工作小组的作用，理顺医联体内部人、财、物权责关系，切实解决医联体建设中存在的诸多问题，完善利益分配机制，主动和上级医院对接，实现优质资源下沉。积极探索建立优质资源下沉基层的合理扶持政策，对技术交流医生要在经济上给予保障，鼓励优质资源下得去、可持续、发展好。
（二）推进政策落实，提高基层医疗技术。分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。继续落实好省卫计委关于《甘肃省医师多点执业管理办法》的通知要求，通过兰大一院医师受聘到县医院、省中医院医师受聘到县中医院开展诊疗活动，有效推进我县卫生人才队伍建设。由于乡镇卫生院的首诊技术服务能力薄弱，中高级医务人员缺乏，服务能力不足，在招聘时可以在政策上给予倾斜，通过提高待遇、补贴安家费等措施吸引中高级医务人员。同时基层医疗机构的人员起点较低、流动性快、进修培养机会少，加强基层医疗机构人员规范化培训，争取通过“送出去，请进来”的办法不断提升基层医务人员的工作能力。
（三）打造品牌特色，提升医疗服务能力。建议增强县医院、中医院的综合实力，提高对疾病的诊疗能力，确保大部分急危重症和疑难复杂疾病在县域内解决，县内就诊率达到90%以上，实现大病不出县、小病不出乡。做专做特基层医院，推进基层医院差异化发展，打造特色专科，提升品牌魅力，县中医院依靠省中医院继续创建风湿专科，马岭中心卫生院依靠县中医院做优针灸专科，以自身实力来提高人民群众基层首诊的自信心。上下联动资源共享，依托医联体、远程会诊、病理诊断等手段，探索“基层检查、上级诊断”模式，为分级诊疗提供技术支持。
（四）突破要素制约，建立健全保障机制。建议逐步扩大基础用药范围，突破基层医疗机构发展瓶颈，实现县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心用药衔接，扩大药品范围，增加常见病、慢性病治疗用药品种，使常见病、慢性病真正在基层得到有效治疗，满足群众就医需要。实行基层家庭医生签约服务制度，引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供连续性诊疗与健康管理服务。加快信息化建设，完善分级诊疗信息化管理平台，实现电子健康档案、电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，充分发挥信息技术在分级诊疗中的作用。加强基层医疗机构的绩效考核，科学合理制定考核办法，逐步提高奖励性绩效份额，调动工作积极性，提升服务效能。
（五）加快支付改革，引导理性就医行为。建议在医保杠杆上下功夫，认真研究医保在付费方式、报销范围、报销标准的新思路，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例。提高部分分级诊疗病种的定额标准，增加医务人员的工作积极性。进一步提高分级诊疗结报比例，引导城乡居民基层首诊、分级转诊，对未按规定转诊到县级以上医院及县外医疗机构就诊的患者，适当下调结报比例。不断规范诊疗行为，减少逆向选择推诿病患的行为，提高基层医院接诊病患的积极性，控制不合理医疗支出，缓解看病贵矛盾。
（六）强化宣传导向，营造良好舆论氛围。建议发挥主流新闻媒体舆论作用，宣传实施分级诊疗制度重要意义和工作进展情况，提高群众对基层医疗机构和分级诊疗的信任度，促进广大人民群众树立科学就医理念。发挥医疗机构主阵地作用，在门诊部、住院部和医保结算处等显著位置，通过宣传海报、led滚动字幕、公开信等方式宣传分级诊疗政策，引导患者按分级诊疗政策进行就诊。发挥医务人员主力军作用，加强医务人员政策培训，使他们熟悉和掌握分级诊疗目录、转诊流程、医保报销政策等，提高医务人员工作积极性和主动性，增强社会责任感和使命感，为我县健康脱贫加油助力。